Nom _______________________ Prénom ________________________
Adresse _______________________________________________________
Code postal _________________ Ville ___________________________
Année de naissance __________ Sexe __________________________
L'année calendaire sera prise en compte pour les catégories
Tel :__________________________
E-mail :________________________________________________________
Club_____________________________________________________________________
A - L'Intégrale en individuel
B - La Randonnée (cette épreuve est sans classement et s'effectue à allure libre)
Nbre Total
Coureur (Pasta Party comprise) --- 18 euros (jusqu'au 25/10)------ = =
20 euros au delà --------------- = =
Pasta Party accompagnateur ----- 10 euros ---------------------------- = =
TOTAL =
Certificat médical de moins de 1 an obligatoire ou copie licence
Règlement lu. Je reconnais et accepte le règlement par le seul fait de mon inscription.
Le :_________________________ Signature :
Chèque libellé au nom de l'Association LA CORRUDA
À renvoyer à : Association LA CORRUDA, Mairie de Lestelle Bétharram
64800 LESTELLE BETHARRAM
Tél. : 05 59 13 94 99 (office de tourisme Vath Vielha)
Site CORRUDA : www.lacorruda.fr e-mail : corruda64@laposte.net
